哈爾濱市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制

作者：

哈爾濱市第一醫(yī)院

來源：

哈爾濱市第一醫(yī)院

更新時間：

2023-02-07 17:14

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　　為積極貫徹落實哈爾濱市委十五屆二次全會精神，不斷提升基本醫(yī)保廣大參保群眾待遇保障水平，建立健全我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，切實增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，按照省“省、市門診共濟(jì)保障機(jī)制同城同待”的要求，依據(jù)黑龍江省醫(yī)療保障局《黑龍江省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法》（黑醫(yī)保發(fā)〔2022〕58號），市醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于落實職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)事宜的通知》（哈醫(yī)保規(guī)〔2022〕5 號），進(jìn)一步明確了具體待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，與省直醫(yī)保保持一致。于2023年1月1日起執(zhí)行。濟(jì)保障機(jī)制，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，一步明確了具體直醫(yī)保保持一致。于2023年1月1日起執(zhí)行。

　　（一）政策改革背景

　　2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，要求將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，同步改革職工醫(yī)保個人賬戶。2021年12月，黑龍江省人民政府辦公廳印發(fā)《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號）對全省提出了指導(dǎo)性意見。2022年6月，我市印發(fā)《哈爾濱市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)哈爾濱市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案的通知》（哈政辦規(guī)〔2022〕9號），對我市建立職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制提出原則性意見。

　　（二）覆蓋范圍

　　按照省“改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”要求，對我市已建立個人賬戶9.5%繳費(fèi)的參保人員及6.5%繳費(fèi)的退休人員直接享受門診待遇，其他人員可選擇按規(guī)定變更繳費(fèi)比例至9.5%后享受門診共濟(jì)保障，也可選擇不變更繳費(fèi)比例，繼續(xù)享受原待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

　　（三）待遇保障標(biāo)準(zhǔn)

　　參保人在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，起付線以上最高支付限額以下部分由統(tǒng)籌基金按比例予以支付。年度起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，在職人員一級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%，退休人員按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別支付比例相應(yīng)提高5個百分點(diǎn)，年度最高支付限額3000 元，計入職工醫(yī)療保險年度最高支付限額之內(nèi)。

　　2023年1月1日已辦理異地長期居住備案的城鎮(zhèn)職工同步開通普通門診共濟(jì)異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)按照參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　（四）改革個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)

　　自2023年1月1日起，建立個人賬戶的用人單位在職職工、靈活就業(yè)人員，個人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計入，其余繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，月定額劃入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行省直退休人員90元/月，并隨省直退休人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整而調(diào)整。在職轉(zhuǎn)退休人員，從次月起為其變更個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。

　　（五）拓寬和規(guī)范個人賬戶使用范圍

　　一是個人賬戶資金可用于支付參保人本人及其家庭成員（配偶、父母、子女）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。二是可支付家庭成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)。三是可用于參保本人繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用。四是規(guī)范個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等費(fèi)用。個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個人賬戶余額隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，也可將個人賬戶余額一次性支取；參保人因死亡、出國（境）定居的，醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金可一次性支取。

　　（六）關(guān)于個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)的說明。

　　《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號）均要求“退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右”。此次省直醫(yī)保退休人員確定90元/月的定額劃入標(biāo)準(zhǔn)按照我市2021年實際平均養(yǎng)老金計算約為2.6%，已屬較高水平，待2022年省直醫(yī)保退休人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后視情況予以調(diào)整。

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